LA TANTO SOSPIRATA INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO

Come sempre le normative e le disposizioni di legge, sia a livello nazionale che regionale, non sono sufficienti. Strategia innovativa  e uniformità spesso determinano una migliore razionalizzazione e garanzia dei servizi sanitari e socio-assistenziali anche sul territorio

di Ernesto Bodini (giornalista scientifico)

Nell’ambito della Sanità va da sé che comunicare per sapere e per avere è un fatto oggettivo e razionale, al fine di raggiungere il proprio bene. E due sono le fonti a cui rivolgersi: l’ospedale e i servizi sanitari e socio-assistenziali del territorio. Quanto più l’ospedale tende a definire e specializzare il proprio ruolo nell’alta intensità di cure tecnologiche, tanto più questa caratterizzazione non può essere perseguita solo attraverso investimenti mirati a una riorganizzazione dei processi interni. É quindi indispensabile aprire la prospettiva ad altri soggetti sul territorio per stabilire le sinergie necessarie ad una efficace gestione del rapporto cura, come ad esempio dopo il superamento della fase acuta della malattia. Fondamentale il ruolo del medico di famiglia (MMG) e del pediatra di libera scelta (PLS) per comunicare vicendevolmente con i loro pazienti ed eventuali caregiver, quali interlocutori professionali preliminari per la consulenza nella scelta del percorso di assistenza in quanto erogatori dei servizi diagnostici e terapeutici di I° livello, anche in forma associata (Gruppi di assistenza primaria). Ed è proprio sul livello post-ospedaliero che il rapporto con il territorio assume valenza strategica, con la possibilità di sviluppare nuove configurazioni di servizio che riproducano all’esterno un determinato grado di intensità di cure, principale aspetto di riorganizzazione dei percorsi interni all’ospedale. Infatti, come tutti sappiamo, o dovremmo sapere, ciò che mette in crisi l’ospedale per acuti non è tanto la pressiome della domanda all’ingresso (ricovero), quanto invece l’impossibilità di trovare (in tempo reale) spazi alternativi per concludere il ciclo di una cura una volta superata la fase di acuzie. Tenendo presente che le esigenze dei cittadini-pazienti sono sempre più pressanti, non solo perché la tecnologia offre di tutto e di più in tema di diagnosi e cura, ma anche perché sono sempre di più coloro che hanno bisogno, e ciò è comprovato dall’aumento dell’età media e dalle innumerevoli patologie correlate ad essa, e non. Nello specifico, come si evince dal corposo volume L’integrazione ospedale-territorio nel SSN dalla legge 833 del 23/12/1978 ad oggi (Curcio Editore, 2013) della dott.ssa Bice Previtera (dirigente medico presso l’A.S.U. della Regione Marche), “… la riduzione dei posti letto ospedalieri e la nuova caratterizzazione degli ospedali, volti sempre più a curare le acuzie e le patologie complesse, hanno posto in drammatica evidenza la necessità di prestazioni integrative sul territorio. Tra queste l’educazione all’automedicazione e la creazione di strutture di RSA per la riabilitazione, lungodegenza e hospice, sono però a tutt’oggi carenti per l’assenza di un vero disegno che coinvolga in modo organico il MMG e il PLS, il medico di continuità assistenziale dell’emergenza (ex Guardia Medica), lo specialista ambulatoriale, il medico dirigente… L’investimento sul territorio si rivela positivo per il sistema, poiché contribuisce ad una riduzione dei costi complessivi delle inappropriatezze. Non può tuttavia essere dettato da motivi ideologici o rivolgersi in maniera indistinta a tutti gli ambiti nell’ottica di un generico loro potenziamento, se manca una prospettiva strategica…”

La continuità dell’assistenza sul territorio

La continuità dell’assistenza è un processo di organizzazione del sistema come strumento operativo che consente al cittadino-paziente una garanzia assistenziale: ospedale-territorio H 24 per l’intera settimana: MMG 12 ore al giorno e, al seguito, il servizio di Guardia Medica. L’eventuale difficoltà di garantire al meglio questo processo di continuità è data dal notevole tournover delle figure mediche: in Piemonte, ad esempio, finché non si è concluso il cosiddetto “piano di rientro”, non si è potuto fare concorsi e quindi assumere del personale, né sanitario e né amministrativo. In Italia l‘assistenza primaria è rappresentata dai LEA che sono l’insieme delle prestazioni che vengono garantite dal SSN, a titolo gratuito o con la compartecipazione di una quota (ticket). Tale assistenza comprende: assistenza sanitaria di base (MMG e PLS), attività di emergenza sanitaria territoriale, assistenza farmaceutica, assistenza integrativa (vari presìdi e dispositivi sanitari di supporto), assistenza specialistica ambulatoriale, assistenza domiciliare integrata (ADI), assistenza territoriale residenziale (RSA), assistenza termale. È da tener presente che per l’assistenza integrativa di base le convenzioni delle farmacie e officine ortopediche con il SSR sono facoltative. L’assistenza prevede quattro categorie di pazienti: anziani non autosufficienti, persone disabili giovani e adulte, persone con patologie psichiatriche, persone con patologie terminali (oncologiche e neurodegenerative. Per una reale integrazione ospedale-territorio è interesse di tutti, ossia delle figure interessate (MMG, PLS, ospedale, distretto e università) si prodighino per un dialogo comune. Nel contempo è utile rilevare che dal 1° settembre 2019 è stato abolito il contributo di 10,00 euro per visite, analisi, accertamenti diagnostici che sino ad allora si sommava ai ticket per ogni partecipazione con la denominazione di “superticket”.

Il “dilemma” delle liste di attesa

Cosa determina questo aspetto organizzativo-procedurale? Anzitutto la crescente richiesta di prestazioni sanitarie dovuta all’invecchiamento della popolazione (con le annesse pluripatologie), come pure al progresso tecnologico che garantisce di tutto e di più…; la valutazione delle necessità assistenziali da parte dei medici generici e specialisti; la percezione del proprio stato di salute da parte dei cittadini; la forte “spinta sociale” (mass media, interessi commerciali, competitività, etc.) al consumismo sanitario indipendentemente dalle evidenze scientifiche; la disponibilità di adeguate risorse umane, tecnologiche e strutturali parte dei servizi sanitari, il loro appropriato utilizzo e la complessiva capacità organizzativa. A parte tutto ciò l’obiettivo è quello di ottenere in modo appropriato e tempestivo una diagnosi e una terapia. Si tratta quindi di razionalizzare le risorse tecnologiche e umane, potenziando l’attività ambulatoriale, del Day Hospital (D.H,) e del Day Surgery (D.S.) oltre ad evitare quel malcostume che si chiama “corsia preferenziale” (nepotismo e clientelismo), fatta eccezione per i casi più “ostici” che necessitano una determinata priorità. Dato per scontato che l’ospedale garantisce le prestazioni più complesse, il territorio deve essere in grado di garantire le prestazioni “meno complesse” eseguite secondo altrettanti criteri di efficacia e sicurezza.

Ma quale il comportamento del cittadino?

Per le visite specialistiche e gli esami strumentali, prescrivibili dal MMG, lo stesso deve indicare il codice di priorità. A questo riguardo va detto che il Piano Nazionale di Governo delle Liste di Attesa per il triennio 2019/20121, conferma l’obbligo del medico di indicare su tutte le prescrizioni il quesito diagnostico e la classe di priorità. Se tali termini non vengono rispettati i cittadini-pazienti si possono appellare al 13° comma dell’art. 3 del Dlgs n. 124 del 1998. Secondo le direttive i tempi di attesa nell’ambito pubblico non dovrebbero mai superare 30 giorni per le visite specialistiche e 60 giorni per gli esami diagnostici strumentali. Qualora l’attesa per l’ottenimento della prestazione si prolunghi oltre il termine, l’assistito può chiedere che la prestazione venga resa nell’ambito dell’attività libero-professionale (intramoenia), ponendo a carico della Asl di appartenenza, in misura eguale, la differenza tra la somma versata (ticket) e l’effettivo costo della prestazione usufruita. La classe di priorità è obbligatoria solo per i primi accessi (prima visita o primo esame), e non per le visite o gli esami di controllo. In tutto questo esporre darei per scontato che se si vuole che i concetti doveri e diritti siano da intendere in “simbiosi”, lo sono altrettanto i concetti del sapere e della conoscenza. Secondo la mia esperienza di divulgatore in tema di sanità, avendo seguito in diverse città molti convegni, congressi, giornate di studio e fatto molte interviste, più volte ho recepito la necessità di potenziare le strutture del territorio, pur considerando i diversi periodi di crisi e quindi di carenza di risorse materiali ed umane. Ma questa esigenza è recepita dai cittadini? Quanti di essi sono a conoscenza delle difficoltà applicative per realizzare tale potenziamento? Ed ancora. Quanti sanno cosa prevedono i LEA, comprese quelle prestazioni fuori da questo elenco ma garantite da apposite Delibere o Determinazioni regionali come ad esempio, quella della Giunta Regionale del Piemonte (n. 43-1979 del 29/472011) che prevede la fornitura degli ausilii sanitari per gli stomizzati, e che alcune Asl talvolta stentano ad applicare nei tempi dovuti? Purtroppo, a mio avviso, due sono gli ostacoli da affrontare: il Federalismo sanitario (che non è solo nazionale) e che come si può constatare si è rivelato un fallimento, e quella imposizione della politica regionale (e nazionale) che consiste nel cosiddetto raggiungimento degli obiettivi. Nel primo caso ogni cittadino deve vedersela con la propria Regione (e Asl) di appartenenza, il secondo caso consiste nel fatto che bisogna fare i conti con il valore economico dei beni sanitari calcolati in funzione dei consumi effettuati ad ogni semestre per ciascun anno, peraltro inteso come elemento utile alla programmazione dei consumi per l’anno successivo… Ma è proprio qui che nasce il problema: alcune Asl, per non “sforare” il budget loro assegnato e rispettare il raggiungimento degli obiettivi, tergiversano nei confronti dei cittadini-pazienti (ignari dei loro diritti, o solo parziamente a conoscenza degli stessi) nell’autorizzare quanto loro dovuto. La legge, ricordo, stabilisce che se un funzionario pubblico si astiene (ingiustificatamente) dal dare informazioni od erogare prestazioni al cittadino avente diritto, commette il reato di omissione in atti di ufficio (art. 328 del C.P.), perseseguibile, appunto, d’ufficio.